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SOLO PARA HOMBRES
Test de identificación de factores de riesgo y síntomas de Cáncer de Próstata
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Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Célular
Tienes antecedentes familiares de cáncer de próstata
Abuelo
Padre
Tío
Hermano
Otro Familiar
Abuelo y Padre
Padre y Hermano (s)
Abuelo y Tío
Ninguno
Seleccione el grupo étnico al que pertenece
Raza blanca
Raizal / Palenquero
Negro/ Afrodesendiente
Rom / Gitano
Raza mestiza
Indígena
Ninguna
¿Presenta alguno de los siguientes síntomas?
¿Se ha realizado el examen de próstata?
Describe como son tus hábitos saludables
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